LAPORAN KASUS BP + GIZI BURUK

PENDAHULUAN

Pneumonia adalah suatu sindrom yang disebabkan oleh infeksi akut, biasanya disebabkan oleh bakteri yang mengakibatkan adanya konsolidasi sebagian dari salah satu atau kedua paru. Bronkopneumonia sebagai penyakit yang menimbulkan gangguan pada sistem pernafasan, merupakan salah satu bentuk pneumonia yang terletak pada alveoli paru.

Bronkopneumonia lebih sering menyerang bayi dan anak kecil. Hal ini dikarenakan respon imunitas mereka masih belum berkembang dengan baik. Tercatat bakteri sebagai penyebab tersering bronkopneumonia pada bayi dan anak adalah Streptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae.

Anak dengan daya tahan terganggu akan menderita bronkopneumonia berulang atau bahkan bisa anak tersebut tidak mampu mengatasi penyakit ini dengan sempurna. Selain faktor imunitas, faktor iatrogen juga memacu timbulnya penyakit ini, misalnya trauma pada paru, anestesia, pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna.

Penyakit ini masih merupakan masalah kesehatan yang mencolok walaupun ada berbagai kemajuan dalam bidang antibiotik. Hal di atas disebabkan oleh munculnya organisme nosokomial (didapat dari rumah sakit) yang resisten terhadap antibiotik. Adanya organisme-organisme baru dan penyakit seperti AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) yang semakin memperluas spektrum dan derajat kemungkinan terjadinya bronkopneumonia ini.

LAPORAN KASUS

1.      Identitas pasien

Nama                           : An. S

Tanggal Lahir              : 08/07/2015

Umur                           : 2 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin              : Laki-laki

Alamat                         : Jln. Safanga

Agama                         : Islam            

Ruangan                      : Dahlia

2.      Identitas Orangtua / wali

AYAH                        Nama               : Tn.A

Umur               : 36 tahun       

Pekerjaan         : Wiraswasta

IBU                              Nama               : Ny.F

Umur               : 34 thn

Pekerjaan         : IRT

3.      Anamnesis

Keluhan Utama                    : Muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

                         Pasien masuk rumah sakit pelamonia dengan keluhan Muntah sejak sore tadi setiap makan dan minum frekuensi > 10x, konsistensi air (+) warna kuning. BAB encer (-), demam  (-) . Terakhir konsumsi minuman Pop Ice sebelum muntah.

Selera makan               : kurang

Selera minum               : kurang

BAB                            : Baik

BAK                            : Lancar

Status Imunisasi	Belum Pernah	1	2	3	Tidak tahu
BCG		ü
Polio		ü	ü	ü
Difteri		ü	ü	ü
Tetanus		ü	ü	ü
Pertusis		ü	ü	ü
Hep. B		ü	ü	ü
Campak		ü

4.      Pemeriksaan fisik

a.         Status Present

K.U                      : Sakit Sedang/Gizi kurang/Composmentis

BB                        : 85 kg

PB                                    : 82 cm

                             

b.      Tanda Vital

Tekanan Darah                 : (-)

Suhu                                 : 36 ⁰C

HR                                   : 120 x/menit

RR                                    : 25 x/menit

Skor dehidrasi                  : 9 (dehidrasi ringan - sedang)

-          KU                                                : lemas

-          Mata                                  : cekung (+)

-          Mulut                                : Kering(-)

-          Pernapasan                        : 25 x/menit

-          Turgor                               : baik

-          Nadi                                  : 120 x/menit

5.      Status Generalis

Pucat (+) Cyanosis (-) Tonus : Normal Ikterus (-) Turgor : baik Busung (-) Kepala : kesan normal Muka : Simetris kiri dan kanan Rambut : Hitam  halus, tidak mudah dicabut Ubun ubun besar: Menutup (-)	Telinga: Otorrhea (-) Mata : Cekung (+), anemis (-) Hidung : Rhinorea (-) Bibir : Kering (-) Lidah : Kotor (-) Sel. Mulut : Stomatitis (-) Leher : Kaku kuduk (-) Kulit : Tidak ada kelainan Tenggorok : Hiperemis (-) Tonsil : Tidak dievaluasi
Thorax	Jantung
Inspeksi ·         Simetris kiri dan kanan ·         Retraksi dinding dada (-) Perkusi: ·         Sonor kiri dan kanan Auskultasi : ·         Bunyi Pernapasan : bronkovesikuler ·         Bunyi tambahan: Rh -/- Wh -/-	Inspeksi: ·         Ictus cordis tidak tampak Palpasi : ·         Ictus cordis tidak teraba Perkusi : ·         Batas kiri : Linea midclavicularis sinistra ·         Batas kanan : Linea parasternalis dextra ·         Batas atas :ICS III sinistra Auskultasi : ·         Bunyi Jantung I dan II regular, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : ·         Perut datar, ikut gerak napas ·         Massa tumor (-) Palpasi : ·         Limpa : tidak teraba ·         Hati : Hepatomegali (-) ·         Nyeri tekan (-) Perkusi : ·         Tympani (+) Auskultasi ·         Peristaltik meningkat	Alat kelamin : ·         Dalam batas normal Anggota gerak : ·         Dalam batas normal Tasbeh (-) Col. Vertebralis : Skoliosis (-) KPR : +/+ kesan normal APR : +/+ kesan normal TPR : +/+ kesan normal BPR : +/+ kesan normal

6.      Follow up pasien

Tanggal	Perjalanan Penyakit	Instruksi Dokter
23/11/2017 24/11/2017	S : Pasien masuk rumah sakit pelamonia dengan keluhan Muntah sejak sore tadi setiap makan dan minum frekuensi > 10x, konsistensi air (+) warna kuning. BAB encer (-), demam  (-) . Terakhir konsumsi minuman Pop Ice sebelum muntah. Selera makan               : kurang Selera minum               : kurang BAB                            : Baik BAK                            : Lancar O :  Tekanan Darah                 : (-)         Suhu                                : 36 0C        HR                                   : 120 x/menit        RR                                    : 25 x/menit        Skor dehidrasi                  : 9 A : Vomitus + Dehidrasi sedang P : Rawat Inap S : Batuk (+) berlendir (+), mual (+), muntah (+) 2 kali , demam (-) Selera makan   : kurang Selera minum  : Baik BAK          : Tidak Lancar BAB          : Hari ini belum. Terakhir kemarin pagi O : KU: lemas N : 80 x/menit P : 28 x/menit S : 36.30C A : Obs Muntah P : Foto Thoraks, DR, LED	Terapi Ugd ·         IVFD Asering 12 tpm (MD) ·         Inj.Ondansentron 4 mg/iv/extra Obat dari dokter ·         IVFD Dextrose 5% 12 tpm + KAEN 3B ·         Inj.Cefotaxime 500 mg/12j/iv ·         Domperidon 3x1/2 ·         Ambroxol 3x1/2 ·         Little U 1x1 Hasil Lab : ·         WBC : 6.87 (10^3/uL) ·         RBC : 4.02 (10^6/uL) ·         HGB : 8.6 (g/dL) ·         HCT : 28.0 (%) ·         MCV : 69.7 (fL) ·         MCH : 21.4 (pg) ·         MCHC : 30.7 (g/dL) ·         PLT : 428 (10^3/uL) ·         LED : 2 mm/jam
25/11/2017	S :  Mual (+), Muntah (+) sekali-kali , pagi ini belum muntah, batuk (+) berlendir (+), demam (+) S. makan : kurang S. minum : kurang BAK : lancar BAB : belum BAB pagi ini. Sudah 2 hari belum BAB O :  N : 110 x/m        P : 32 x/m        S : 36,3 ‘C A :Bronchopneumonia P : Terapi Lanjut	Obat dari dokter ·   IVFD Dextrose 5% 12 tpm + KAEN 3B ·     Inj.Cefotaxime 500 mg/12j/iv ·     Domperidon 3x1/2 ·     Ambroxol 3x1/2 ·         Little U 1x1 ·         Paracetamol 100mg/8j Foto Thorax AP: Bronchopneumonia
26/11/2017	S : Demam (+) tadi pagi, Batuk (+) berlendir (+), mual (+), muntah frekuensi 2x kemarin S. makan : kurang S. minum : kurang BAB : terakhir kemarin malam BAK : biasa O : N :110 x/m        P : 30 x/m        S : 37,3 ‘C A : Bronchopneumonia P : Konsul Gizi	Obat dari dokter ·   IVFD Dextrose 5% 12 tpm + KAEN 3B ·     Inj.Cefotaxime 500 mg/12j/iv ·     Domperidon 3x1/2 ·     Ambroxol 3x1/2 ·         Little U 1x1 ·         Paracetamol 100mg/8j
27/11/2017	S : Demam (+) tadi malam, batuk berlendir (+) keras, muntah (+) 1x pagi ini kemarin 2x , mual (+), susah tidur karena batuk N. Makan : kurang N. minum : sedikit BAB : baik BAK : lancar O : N : 124 x/m       P : 44 x/m       S : 36,4 ‘ C       Peristaltik (+) kesan normal       Rh -/- wh-/- A : Bronchopneumonia P : Terapi lanjut	Obat dari dokter ·   IVFD Dextrose 5% 12 tpm + KAEN 3B ·     Inj.Cefotaxime 500 mg/12j/iv ·     Domperidon 3x1/2 ·     Ambroxol 3x1/2 ·         Little U 1x1 ·         Nebu combivent 1 gr/8j ·         Paracetamol 100mg/8j
28/11/2017	S : Demam (-), muntah 2x hari ini lendir (+), sisa makanan sedikit (+) air (+), batuk berlendir (+), susah tidur karena batuk, sakit perut (-), mual (-) S. makan : kurang S. minum : kurang BAB : kemarin BAB 1x BAK : lancar O : N : 84 x/m   P : 40x/m   S : 36,4 ‘ C A : Bronchopneumia P : Terapi Lanjut GIZI KLINIK S : Nafsu makan ↓ , selera makan ↓, mual muntah masih ada, demam (+), batuk (-), BAB : biasa, BAK : lancar O : Energi : 200 kkal, Tampak kurus, wasting (+), edema (-) A :SG : Gizi Buruk (<-3sd2 2006="" span="" who="">       SH : Anemia 8,6       SGT : Fungsional P : Fase Stanilisasi : 900 kkal (hari I)      Protein : 1,2 g/KgBB/hari ; 10,8 g	Obat dari dokter ·   IVFD Dextrose 5% 12 tpm + KAEN 3B ·     Inj.Cefotaxime 500 mg/12j/iv ·     Domperidon 3x1/2 ·     Ambroxol 3x1/2 ·         Little U 1x1 ·         Nebu combivent 1 gr/8j ·         Neurobion 1x1 ·         Paracetamol 100 mg/ 8j Edukasi Gizi : Diet direncanakan : -          Makanan lunak (sesuai tabel) -          F-100 3x1/hari -          Susu Nutrion junior 3x3 sdt (3x105kkal) Suplemensi : -          Little U syr 1x1 cth -          Zinkid syr 1x1 cth Vit A 6000 iu 1x1 tab
29/11/2017	S : Batuk (+) berlendir (+), Demam (-), muntah (-), mual (-), tidur mulai baik. S. makan : masih sedikit makan S. minum : kurang BAB : Hari ini belum BAB BAK : lancar O : N : 86x/m       P : 35x/m       S : 36,6 ‘ C A : Bronchopneumonia P : Terapi Lanjut GIZI KLINIK S : Nafsu makan ↓ , selera makan ↓, mual muntah masih ada, demam (+), batuk (-), BAB : biasa, BAK : lancar O : Energi : 200 kkal, Tampak kurus, wasting (+), edema (-) A :SG : Gizi Buruk (<-3sd2 2006="" span="" who="">       SH : Anemia 8,6       SGT : Fungsional P : Fase Stanilisasi : 900 kkal (hari II)      Protein : 1,2 g/KgBB/hari ; 10,8 g	Obat dari dokter ·   IVFD Dextrose 5% 12 tpm + KAEN 3B ·     Inj.Cefotaxime 500 mg/12j/iv ·     Domperidon 3x1/2 ·     Ambroxol 3x1/2 ·         Little U 1x1 ·         Neurobion 1x1 ·         Cefixim 2x1/2 Edukasi Gizi : Diet direncanakan : -          Makanan lunak (sesuai tabel) -          F-100 3x1/hari -          Susu Nutrion junior 3x3 sdt (3x105kkal) Suplemensi : -          Little U syr 1x1 cth -          Zinkid syr 1x1 cth Vit A 6000 iu 1x1 tab
30/11/2017	S : Demam (-), mual (+), muntah (-), Batuk (+), berlendir (+), tidur baik. S. makan : masih sedikit makan hanya 1 suap S. minum : kurang BAB : 1x sedikit padat BAK : lancar O : N : 125 x/m       P : 35 x/m       S : 36,7 ‘ C A : Bronchopneumonia P : Terapi Lanjut GIZI KLINIK S : Asupan oral masih kurang, mual muntah masih (-), demam (-), batuk (-), BAB : biasa, BAK : lancar O : FR 24 jam: Energi : 660kkal (F-100 + susu Nutrient + buah) , wasting (+), edema (-) A :SG : Gizi Buruk (<-3sd2 2006="" span="" who="">       SH : Anemia 8,6       SGT : Fungsional P : Fase transisi: 1350 kkal (hari III)      Protein : 2,5 g/KgBB/hari ; 22,5  g	Obat dari dokter ·   IVFD Dextrose 5% 12 tpm + KAEN 3B ·     Inj.Cefotaxime 500 mg/12j/iv ·     Domperidon 3x1/2 ·     Ambroxol 3x1/2 ·         Little U 1x1 ·         Neurobion 1x1 ·         Cefixim 2x1/2 Diet 1350 kkal via oral berupa : -          F-100 5x/hari -          Susu Nutrien Junior 3x105 kkal (3x3 sdt) -          Buah 2P = 100 kkal -          Makanan Padat (sesuai toleransi)
01/12/2017	S : Demam (-), mual (-), muntah (-), batuk berkurang sekali-kali lendir sedikit, flu (+). S. makan : mulai mau makan S.minum : mulai membaik BAK : kemarin sudah. Pagi ini belum BAB : lancar Rh -/- wh -/- O : N : 112 x/m       P : 32 x/m       S : 36,2 ‘ C A : Bronchopneumonia P : Terapi Lanjut GIZI KLINIK S : asupan via oral, nafsu makan mulai ada, muntah (+) saat batuk berupa lendir, demam (+), sesak (-). BAB : kesan biasa BAK : kesan kurang, via diapers ganti-ganti ± 2x/m O : FR 24 jam : 915 kkal (F-100 + SF Nutren junior + nasi + roti + buah. Wasting (+), edema (>), Loft (+) A : SG : gizi buruk (<-3sd2 2006="" score="" span="" who="">         SM : Anemia 8.6         SGI : Fungsional P : Diet 1350 kkal      Protein : 2,5 gr/kgBB/hari : 235 gr/hari	Obat dari dokter ·   IVFD Dextrose 5% 12 tpm + KAEN 3B ·     Inj.Cefotaxime 500 mg/12j/iv ·     Domperidon 3x1/2 ·     Ambroxol 3x1/2 ·         Little U 1x1 ·         Neurobion 1x1 ·         Cefixim 2x1/2 Diet 1350 kkal via oral : -          Makanan Padat (sesuai toleransi) -          F-100 5x/hari -          Susu Nutrien Junior 3x105 kkal (3x3 sdt) -          Buah 2P = 100 kkal Suplementasi : -          Little U syr 1x1 cth -          Zinkid syr 1x1 cth -          Vit A 6000 IU 1x1 tab Evaluasi asupan harian
02/12/2017	S : Demam (+) tadi malam dan pagi, mual (+), muntah (+), lendir (+) S. makan : mulai mau makan S. minum : kurang BAB : hari ini belum 2 hari belum BAB BAK : lancar O: N : 124 x/m      P : 32 x/m      S : 37,7 ‘ C A : Bronchopenumonia P : Terapi Lanjut GIZI KLINIK S : asupan via oral, nafsu makan mulai ada, muntah (+) saat batuk berupa lendir, demam (+), sesak (-). BAB : kesan biasa BAK : kesan kurang, via diapers ganti-ganti ± 2x/m O : FR 24 jam : 915 kkal (F-100 + SF Nutren junior + nasi + roti + buah. Wasting (+), edema (>), Loft (+) A : SG : gizi buruk (<-3sd2 2006="" score="" span="" who="">         SM : Anemia 8.6         SGI : Fungsional P : Diet 1350 kkal      Protein : 2,5 gr/kgBB/hari : 235 gr/hari	Obat dari dokter ·   IVFD Asering ·     Ambroxol 3x1/2 ·         Little U 1x1 ·         Pct 3x1 cth Diet 1350 kkal via oral : -          Makanan Padat (sesuai toleransi) -          F-100 5x/hari -          Susu Nutrien Junior 3x105 kkal (3x3 sdt) -          Buah 2P = 100 kkal Suplementasi : -          Little U syr 1x1 cth -          Zinkid syr 1x1 cth -          Vit A 6000 IU 1x1 tab Evaluasi asupan harian
03/12/2017	S : Demam (-), batuk (+) berlendir (+), flu (-) S. makan : mulai mau makan S. minum : kurang BAB : 3 hari belum BAB. Pagi ini belum BAK : lancar O : N : 124 x/m       P : 30x/m      S : 37,6’C A : Bronchopneumonia P :  Rawat Jalan Gizi Klinik S : Nafsu makan membaik	BOLEH KRS

7.      Diagnosis kerja

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang, pasien mengalami :

Diagnosis  Masuk : Vomiting pro evaluation

Diagnosis Keluar  : Bronkopneumoni dan Gizi Buruk

8.      Resume

           Pasien masuk rumah sakit pelamonia dengan keluhan Muntah sejak sore tadi setiap makan dan minum frekuensi > 10x, konsistensi air (+) warna kuning. BAB encer (-), demam  (-) . Terakhir konsumsi minuman Pop Ice sebelum muntah.

Selera minum kurang, BAK lancar, status gizi kurang, suhu 36 ⁰C, heart rate 120 x/menit, respiratory rate 25 x/menit, skor dehidrasi 9 (dehidrasi ringan – sedang), keadaan umum lemas, mata cekung (+), mulut kering (- ), turgor baik, bunyi pernapasan bronkovesikuler, bunyi tambahan Rh -/- Wh -/-, peristaltik meningkat.

Pemeriksaan lab. Darah rutin:

24/11/2017 ·    WBC : 6.87 (10^3/uL) ·    RBC : 4.02 (10^6/uL) ·    HGB : 8.6 (g/dL) ·    HCT : 28.0 (%) ·    MCV : 69.7 (fL) ·    MCH : 21.4 (pg) ·    MCHC : 30.7 (g/dL) ·    PLT : 428 (10^3/uL) ·      LED : 2 mm/jam

9.      Pengobatan

·         IVFD Dextrose 5% 12 tpm + KAEN 3B

·         Inj.Cefotaxime 500 mg/12j/iv

·         Domperidon 3x1/2

·         Ambroxol 3x1/2

·         Little U 1x

·         Nebu combivent

·         Neurobion 1x1

·         Cefixim 2x1/2

10.  Diskusi

Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil dari anamnesis, tanda dan gejala klinis serta pemeriksaan penunjang.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat disimpulkan bahwa pasien menderita bronkopneumonia. Dapat dilihat dari hasil anamnesis pasien awalnya masuk dengan keluhan muntah lalu setelah 2 hari pasien mengeluh batuk berlendir, demam, gelisah dan mual sesuai dengan gelaja klinis bronkopneumonia yaitu suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-40 C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi, anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif. Dan dari hasil foto thoraks menunjukkan pasien menderita bronkopneumonia.

Dari pengukuran status gizi , pasien termaksud dalam gizi buruk sesuai dengan score WHO (<3sd anak="" anamnesis="" bergizi="" buah="" buruk.="" cekung="" dan="" dari="" dengan="" gejala="" gizi="" hanya="" hasil="" iga="" klinis="" kurang="" kurus="" lengkeng="" makan="" mau="" mengembang="" minum="" pasien="" penampilan="" perut="" sering="" serta="" sesuai="" snak-snak="" span="" terlihat="" yang="">

PEMBAHASAN

A.    Bronkopnemonia

Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution) (Bennete, 2013). Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat (Bradley et.al., 2011).

Epidemiologi

Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak di bawah umur 2 tahun.

Etiologi

                        Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah (Bradley et.al., 2011) :

1.      Faktor Infeksi

a.    Pada neonatus: Streptokokus group B, Respiratory Sincytial Virus (RSV).

b.    Pada bayi :

1)   Virus: Virus parainfluensa, virus influenza, Adenovirus, RSV, Cytomegalovirus.

2)   Organisme atipikal: Chlamidia trachomatis, Pneumocytis.

3)   Bakteri: Streptokokus pneumoni, Haemofilus influenza, Mycobacterium tuberculosa, Bordetella pertusis.

c.    Pada anak-anak :

1)   Virus : Parainfluensa, Influensa Virus, Adenovirus, RSV

2)   Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia

3)   Bakteri: Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosis

d.   Pada anak besar – dewasa muda :

1)   Organisme atipikal: Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis

2)   Bakteri: Pneumokokus, Bordetella pertusis, M. tuberculosis

2.      Faktor Non Infeksi.
Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi

a.     Bronkopneumonia hidrokarbon :

Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde lambung (zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).

b.    Bronkopneumonia lipoid :

Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan minyak ikan.

Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk terjadinya bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita-penderita penyakit yang berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.

Patofisiologi

                        Normalnya, saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai parenkim paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme pertahanan anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik. Mekanisme pertahanan awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan respon inflamasi yang diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin, makrofag alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel.

Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian bawah melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui hematogen. Virus dapat meningkatkan kemungkinan terjangkitnya infeksi saluran nafas bagian bawah dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan dan respon imun. Diperkirakan sekitar 25-75 % anak dengan pneumonia bakteri didahului dengan infeksi virus.

      Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif jaringan ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial. Pneumonia bakteri dimulai dengan terjadinya hiperemi akibat pelebaran pembuluh darah, eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi neutrofil, yang dikenal dengan stadium hepatisasi merah. Konsolidasi jaringan menyebabkan penurunan compliance paru dan kapasitas vital. Peningkatan aliran darah yamg melewati paru yang terinfeksi menyebabkan terjadinya pergeseran fisiologis (ventilation-perfusion missmatching) yang kemudian menyebabkan terjadinya hipoksemia.  Selanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan kerja jantung.

      Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan fibrin dan disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu). Pada kebanyakan kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah 8-10 hari dimana eksudat dicerna secara enzimatik untuk selanjutnya direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk. Apabila infeksi bakteri menetap dan meluas ke kavitas pleura, supurasi intrapleura menyebabkan terjadinya empyema. Resolusi dari reaksi pleura dapat berlangsung secara spontan, namun kebanyakan menyebabkan penebalan jaringan ikat dan pembentukan perlekatan (Bennete, 2013).

                        Secara patologis, terdapat 4 stadium pneumonia, yaitu (Bradley et.al., 2011):

1.    Stadium I (4-12 jam pertama atau stadium kongesti)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin.

2.    Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

3.    Stadium III (3-8 hari berikutnya)

Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

4.    Stadium IV (7-11 hari berikutnya)

Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.

Manifestasi Klinis

Pneumonia khususnya bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak sampai 39-40 C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif (Bennete, 2013).

Dalam pemeriksaan fisik penderita pneumonia khususnya bronkopneumonia ditemukan hal-hal sebagai berikut (Bennete, 2013):

1.    Pada inspeksi terlihat setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik, interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung.

Tanda objektif yang merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding dada; penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung; orthopnea; dan pergerakan pernafasan yang berlawanan. Tekanan intrapleura yang bertambah negatif selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas menyebabkan retraksi bagian-bagian yang mudah terpengaruh pada dinding dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub kostal, dan fossae supraklavikula dan suprasternal. Kebalikannya, ruang interkostal yang melenting dapat terlihat apabila tekanan intrapleura yang semakin positif. Retraksi lebih mudah terlihat pada bayi baru lahir dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih lemah dibandingkan anak yang lebih tua.

Kontraksi yang terlihat dari otot sternokleidomastoideus dan pergerakan fossae supraklavikular selama inspirasi merupakan tanda yang paling dapat dipercaya akan adanya sumbatan jalan nafas. Pada infant, kontraksi otot ini terjadi akibat “head bobbing”, yang dapat diamati dengan jelas ketika anak beristirahat dengan kepala disangga tegal lurus dengan area suboksipital. Apabila tidak ada tanda distres pernapasan yang lain pada “head bobbing”, adanya kerusakan sistem saraf pusat dapat dicurigai.

Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya distress pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi memendek secara abnormal (contohnya pada kondisi nyeri dada). Pengembangan hidung memperbesar pasase hidung anterior dan menurunkan resistensi jalan napas atas dan keseluruhan. Selain itu dapat juga menstabilkan jalan napas atas dengan mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi.    

2.    Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris.

Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena tidak menghilangkan getaran fremitus selama jalan napas masih terbuka, namun bila terjadi perluasan infeksi paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi energi vibrasi akan berkurang.

3.    Pada perkusi tidak terdapat kelainan

4.    Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring.

Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek dan berulang dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada tinggi ataupun rendah (tergantung tinggi rendahnya frekuensi yang mendominasi), keras atau lemah (tergantung dari amplitudo osilasi) jarang atau banyak (tergantung jumlah crackles individual) halus atau kasar (tergantung dari mekanisme terjadinya).

Crackles dihasilkan oleh gelembung-gelembung udara yang melalui sekret jalan napas/jalan napas kecil yang tiba-tiba terbuka

Diagnosis

            Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut (Bradley et.al., 2011):

1.    Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada

2.    Panas badan

3.    Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)

4.    Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus

5.    Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm³ dengan limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm³ neutrofil yang predominan)

a.      Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan yang perlu dilakukan:

1.      Pemeriksaan radiologi

Gambaran radiologis mempunyai bentuk difus bilateral dengan peningkatan corakan bronkhovaskular dan infiltrat kecil dan halus yang tersebar di pinggir lapang paru. Bayangan bercak ini sering terlihat pada lobus bawah (Bennete, 2013).

2.      Pemeriksaan laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leukosit. Hitung leukosit dapat membantu membedakan pneumoni viral dan bakterial. Infeksi virus leukosit normal atau meningkat (tidak melebihi 20.000/mm³ dengan limfosit predominan) dan bakteri leukosit meningkat 15.000-40.000 /mm³ dengan neutrofil yang predominan. Pada hitung jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta peningkatan LED. Analisa gas darah menunjukkan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. Isolasi mikroorganisme dari paru, cairan pleura atau darah bersifat invasif sehingga tidak rutin dilakukan (Bennete, 2013)

Penatalaksaan

Penatalaksanaan pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak terdiri dari 2 macam, yaitu penatalaksanaan umum dan khusus (IDAI, 2012; Bradley et.al., 2011)

1.    Penatalaksaan Umum

a.    Pemberian oksigen lembab 2-4 L/menit à sampai sesak nafas hilang atau PaO₂ pada analisis gas darah ≥ 60 torr.

b.    Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit.

c.    Asidosis diatasi dengan pemberian bikarbonat intravena.

2.    Penatalaksanaan Khusus

a.    Mukolitik, ekspektoran dan obat penurun panas sebaiknya tidak diberikan pada 72 jam pertama karena akan mengaburkan interpretasi reaksi antibioti awal.

b.    Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita dengan suhu tinggi, takikardi, atau penderita kelainan jantung

c.    Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis. Pneumonia ringan à amoksisilin 10-25 mg/kgBB/dosis (di wilayah dengan angka resistensi  penisillin tinggi dosis dapat dinaikkan menjadi 80-90 mg/kgBB/hari).

Faktor yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan terapi :

1.    Kuman yang dicurigai atas dasas data klinis, etiologis dan epidemiologis

2.    Berat ringan penyakit

3.    Riwayat pengobatan selanjutnya serta respon klinis

4.    Ada tidaknya penyakit yang mendasari

Pemilihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak harus dipertimbangkan berdasakan pengalaman empiris, yaitu bila tidak ada kuman yang dicurigai, berikan antibiotik awal (24-72 jam pertama) menurut kelompok usia.

1.    Neonatus dan bayi muda (< 2 bulan) :

a.    ampicillin + aminoglikosid

b.    amoksisillin - asam klavulanat

c.    amoksisillin + aminoglikosid

d.   sefalosporin generasi ke-3

2.    Bayi dan anak usia pra sekolah (2 bl-5 thn)

a.    beta laktam amoksisillin

b.    amoksisillin - asam klavulanat

c.    golongan sefalosporin

d.   kotrimoksazol

e.    makrolid (eritromisin)

3.    Anak usia sekolah (> 5 thn)

a.    amoksisillin/makrolid (eritromisin, klaritromisin, azitromisin)

b.    tetrasiklin (pada anak usia > 8 tahun)

              Karena dasar antibiotik awal di atas adalah coba-coba (trial and error) maka harus dilaksanakan dengan pemantauan yang ketat, minimal tiap 24 jam sekali sampai hari ketiga. Bila penyakit bertambah berat atau tidak menunjukkan perbaikan yang nyata dalam 24-72 jam à ganti dengan antibiotik lain yang lebih tepat sesuai dengan kuman penyebab yang diduga (sebelumnya perlu diyakinkan dulu ada tidaknya penyulit seperti empyema, abses paru yang menyebabkan seolah-olah antibiotik tidak efektif).

Komplikasi

Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi hematologi (Bradley et.al., 2011).

Pencegahan

1.                  Memberikan imunisasi BCG satu kali (pada usia 0-11 bulan), Campak satu kali (pada usia 9-11 bulan), DPT (Diphteri, Pertusis, Tetanus) sebanyak 3 kali (pada usia 2-11 bulan), Polio sebanyak 4 kali (pada usia 2 -11 bulan), dan Hepatitis B sebanyak 3 kali (0-9 bulan).

2.                  Menjaga daya tahan tubuh anak dengan cara memberika ASI pada bayi neonatal sampai berumur 2 tahun dan makanan yang bergizi pada balita.

3.                  Mengurangi polusi lingkungan seperti polusi udara dalam ruangan dan polusi di luar ruangan.

4.                  Mengurangi kepadatan hunian rumah

B.     Gizi Buruk

Menurut WHO adalah terdapatnya edema pada kedua kaki atau adanya severe wasting (BB/TB < 60% atau < -3 SD), atau ada gejala klinis gizi buruk (kwasiorkor, marasmus, atau marasmik-kwashiorkor).

Klasifikasi dan Klinis

	Klinis	Antropometri
Gizi Buruk	Tampak sangat kurus dan atau edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh	< -3 SD **)
Gizi Kurang	Tampak Kurus	-3 SD - < -2 SD
Gizi Baik	Tampak Sehat	2 SD -2 SD
Gizi Lebih	Tampak Gemuk	>2 SD

Pada umumnya pengukuran dilakukan dengan menggunakan metode Z–Score, anak dengan Z – Score stunning, wasting, underweight<-2 -3="" anak="" berat.="" malnutrisi="" memiliki="" sd.sedangkan="" sd="" span="" termasuk="" yang="" z-score="">

Mekanisme Gizi Buruk

Interaksi antara faktor-faktor keberadaan zat gizi (faktor penyebab), cadangan zat gizi dalam tubuh, penyakit infeksi, infestasi cacing, aktifitas (faktor penjamu), pantangan, cara pengolahan (faktor lingkungan)  sangat penting dipertahankan dalam keadaan seimbang  dan optimal. Bila keseimbangan ini tidak terjaga  maka akan terjadi perubahan dalam tubuh, yakni terjadinya pemakaian cadangan zat gizi yang tersimpan dalam tubuh.

Bila hal ini berlangsung lama maka berangsur-angsur cadangan tubuh akan berkurang dan akhirnya akan habis. Maka untuk keperluan metabolisme dalam mempertahankan metabolisme kehidupan sehari-hari, mulailah terjadi mobilisasi zat-zat gizi yang berasal dari jaringan tubuh. Sebagai akibat hal tersebut, tubuh akan mengalami penyusutan jaringan tubuh, kelainan metabolisme oleh karena kekurangan zat-zat gizi, kelainan fungsional, dan akhirnya kerusakan organ tubuh dengan segala keluhan, gejala-gejala dan tanda-tanda yang timbul sesuai dengan jenis zat gizi yang menjadi pangkal penyebabnya, bila protein penyebabnya akan terjadi kwasiorkor, bila energi penyebanya akan terjadi marasmus atau keduanya sebagai penyebab akan terjadi marasmus kwasiorkor.

Gejala Klinik

Penampilan muka seorang penderita marasmus menunjukkan wajah seperti orang tua. Anak terlihat sangat kurus (vel over been) karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-ototnya, iga gambang, bokong baggy pant, perut cekung, wajah bulat sembab. Perubahan mental adalah anak mudah menangis, walapun setelah mendapat makan karena anak masih merasa lapar. Kesadaran yang menurun (apati) terdapat pada penderita marasmus yang berat. Kelainan pada kulit tubuh yaitu kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor disebabkan kehilangan banyak lemak di bawah kulit serta otot-ototnya. Kelainan pada rambut kepala walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak rambut yang kering, tipis dan mudah rontok. Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit mengurang. Otot-otot atrofis, hingga tulang-tulang terlihat lebih jelas. Pada saluran pencernaan, penderita marasmus lebih sering menderita diare atau konstipasi. Tidak jarang terdapat bradikardi, dan pada umumnya tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan dengan anak sehat seumur. Terdapat pula frekuensi pernafasan yang mengurang dan ditemukan kadar hemoglobin yang agak rendah. Selain itu anak mudah terjangkit infeksi yang umumnya kronis berulang akibat defisiensi imunologik.

Penanganan

Pengobatan terhadap gizi buruk adalah ditujukan untuk menambah zat gizi yang kurang, namun dalam prosesnya memerlukan waktu dan harus secara bertahap, oleh karenanya harus di rawat inap di rumah sakit. Secara garis besar penanganannya adalah sebagai berikut :

- Pada tahap awal harus diberikan cairan intra vena, selanjutnya dengan parenteral dengan bertahap, dan pada tahap akhir dengan diet tinggi kalori dan tinggi protein

- Komplikasi penyakit penyerta seperti infeksi, anemia, dehidrasi dan defisiensi vitamin diberikan secara bersamaan.

- Penanganan terhadap perkembangan mental anak melalui terapi tumbuh kembang anak.

- Penanganan kepada keluarga, melalui petunjuk terapi gizi kepada ibu karena sangat penting pada saat akan keluar rumah sakit  akan mempengaruhi keberhasilan penanganan di rumah.

Adapun penanganan gizi buruk yang terdiri atas sepuluh langkah:⁴

1.                  Hipoglikemia¹

Semua anak dengan gizi buruk berisiko hipoglikemia (kadar gula darah < 3 mmol/L atau < 54 mg/dl) sehingga setiap anak gizi buruk harus diberi makan atau larutan glukosa/gula pasir 10% segera setelah masuk rumah sakit.Pemberian makan yang sering sangat penting dilakukan pada anak gizi buruk.

Jika fasilitas setempat tidak memungkinkan untuk memeriksa kadar gula darah, maka semua anak gizi buruk harus dianggap menderita hipoglikemiadan segera ditangani sesuai panduan.

Tatalaksana

-       Segera beri F-75 pertama atau modifikasinya bila penyediaannya memungkinkan.

-       Bila F-75 pertama tidak dapat disediakan dengan cepat, berikan 50 ml. larutan glukosa atau gula 10% (1 sendok teh munjung gula dalam 50 mlair) secara oral atau melalui NGT.

-       Lanjutkan pemberian F-75 setiap 2–3 jam, siang dan malam selamaminimal dua hari.

-       Bila masih mendapat ASI teruskan pemberian ASI di luar jadwal pemberian F-75.

-       Jika anak tidak sadar (letargis), berikan larutan glukosa 10% secaraintravena (bolus) sebanyak 5 ml/kg BB, atau larutan glukosa/larutangula pasir 50 ml dengan NGT.

-       Beri antibiotik.

Pemantauan

-       Jika kadar gula darah awal rendah, ulangi pengukuran kadar gula darah setelah 30 menit.

-       Jika kadar gula darah di bawah 3 mmol/L (< 54 mg/dl), ulangi pemberian larutan glukosa atau gula 10%.

-       Jika suhu rektal < 35.5° C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan (hipotermia dan hipoglikemia).

2.                  Hipotermia

Diagnosis: Suhu aksilar <35 span="">

Tatalaksana

-          Segera beri makan F-75 (jika perlu, lakukan rehidrasi lebih dulu).

-          Pastikan bahwa anak berpakaian (termasuk kepalanya). Tutup denganselimut hangat dan letakkan pemanas (tidak mengarah langsung kepadaanak) atau lampu di dekatnya, atau letakkan anak langsung pada dadaatau perut ibunya (dari kulit ke kulit: metode kanguru). Bila menggunakan lampu listrik, letakkan lampu pijar 40 W dengan jarak 50 cm dari tubuh anak.

-          Beri antibiotik sesuai pedoman.

Pemantauan  

-          Ukur suhu aksilar anak setiap 2 jam sampai suhu meningkat menjadi 36.5° C atau lebih. Jika digunakan pemanas, ukur suhu tiap setengah jam.

-          Hentikan pemanasan bila suhu mencapai 36.5° C.

-          Pastikan bahwa anak selalu tertutup pakaian atau selimut, terutama pada malam hari

-          Periksa kadar gula darah bila ditemukan hipotermia

Pencegahan

-          Letakkan tempat tidur di area yang hangat, di bagian bangsal yang bebas angin dan pastikan anak selalu tertutup pakaian/selimut

-          Ganti pakaian dan seprai yang basah, jaga agar anak dan tempat tidur tetap kering

-          Hindarkan anak dari suasana dingin (misalnya: sewaktu dan setelah mandi, atau selama pemeriksaan medis)

-          Biarkan anak tidur dengan dipeluk orang tuanya agar tetap hangat, terutama di malam hari

-          Beri makan F-75 atau modifikasinya setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin, sepanjang hari, siang danmalam.

3.                  Dehidrasi

Diagnosis

Cenderung terjadi diagnosis berlebihan dari dehidrasi dan estimasi yangberlebihan mengenai derajat keparahannya pada anak dengan gizi buruk.Hal ini disebabkan oleh sulitnya menentukan status dehidrasi secara tepatpada anak dengan gizi buruk, hanya dengan menggunakan gejala klinissaja. Anak gizi buruk dengan diare cair, bila gejala dehidrasi tidak jelas,anggap dehidrasi ringan.

Tatalaksana

-            Jangan gunakan infus untuk rehidrasi, kecuali pada kasus dehidrasi berat dengan syok.

-            Beri ReSoMal, secara oral atau melalui NGT, lakukan lebih lambat dibandingjika melakukan rehidrasi pada anak dengan gizi baik.

-            beri 5 ml/kgBB setiap 30 menit untuk 2 jam pertama

-            setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5–10 ml/kgBB/jam berselang-seling dengan F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam. Jumlah yang pasti tergantung seberapa banyak anak mau, volume tinjayang keluar dan apakah anak muntah.

-            Selanjutnya berikan F-75 secara teratur setiap 2 jam.

-            Jika masih diare, beri ReSoMal setiap kali diare. Untuk usia < 1 th: 50-100  ml setiap buang air besar, usia ≥ 1 th: 100-200 ml setiap buang air besar.

Oleh karena larutan pengganti tidak mengandung Mg, Zn, dan Cu, makadapat diberikan makanan yang merupakan sumber mineral tersebut.Dapatpula diberikan MgSO4 40% IM 1 x/hari dengan dosis 0.3 ml/kg BB,maksimum 2 ml/hari.

Pemantauan

Pantau kemajuan proses rehidrasi dan perbaikan keadaan klinis setiap setengah jam selama 2 jam pertama, kemudian tiap jam sampai 10 jam berikutnya. Waspada terhadap gejala kelebihan cairan, yang sangat berbahaya dan bisa mengakibatkan gagal jantung dan kematian.

Periksalah:

• frekuensi napas

• frekuensi nadi

• frekuensi miksi dan jumlah produksi urin

• frekuensi buang air besar dan muntah

Selama proses rehidrasi, frekuensi napas dan nadi akan berkurang dan mulai ada diuresis. Kembalinya air mata, mulut basah; cekung mata dan fontanel berkurang serta turgor kulit membaik merupakan tanda membaiknya hidrasi, tetapi anak gizi buruk seringkali tidak memperlihatkan tanda tersebut walaupun rehidrasi penuh telah terjadi, sehingga sangat penting untuk memantau berat badan.

Jika ditemukan tanda kelebihan cairan (frekuensi napas meningkat 5x/menit dan frekuensi nadi 15x/menit), hentikan pemberian cairan/ReSoMal segera dan lakukan penilaian ulang setelah 1 jam.

4.                   Gangguan keseimbangan elektrolit

Semua anak dengan gizi buruk mengalami defisiensi kalium dan magnesiumyang mungkin membutuhkan waktu 2 minggu atau lebih untuk memperbaikinya.Terdapat kelebihan natrium total dalam tubuh, walaupun kadar natrium serummungkin rendah. Edema dapat diakibatkan oleh keadaan ini.Jangan obatiedema dengan diuretikum.

Tatalaksana

Untuk mengatasi gangguan elektrolit diberikan Kalium dan Magnesium,yang sudah terkandung di dalam larutan Mineral-Mix yang ditambahkan kedalam F-75, F-100 atau ReSoMal. Gunakan larutan ReSoMal untuk rehidrasi. Siapkan makanan tanpa menambahkan garam (NaCl).

5.                  Infeksi

Pada gizi buruk, gejala infeksi yang biasa ditemukan seperti demam,seringkali tidak ada, padahal infeksi ganda merupakan hal yang sering terjadi.Oleh karena itu, anggaplah semua anak dengan gizi buruk mengalami infeksisaat mereka datang ke rumah sakit dan segera tangani dengan antibiotik.Hipoglikemia dan hipotermia merupakan tanda infeksi berat.

Tatalaksana

Berikan pada semua anak dengan gizi buruk:

-          Antibiotik spektrum luas

-          Vaksin campak jika anak berumur ≥ 6 bulan dan belum pernah mendapatkannya,atau jika anak berumur > 9 bulan dan sudah pernah diberi vaksin sebelum berumur 9 bulan. Tunda imunisasi jika anak syok.

-          Jika tidak ada komplikasi atau tidak ada infeksi nyata, beri Kotrimoksazol per oral (25 mg SMZ + 5 mg TMP/kgBB setiap 12 jam selama 5 hari

-          Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak terlihat letargis atau tampak sakit berat), atau jelas ada infeksi, beri:

§  Ampisilin (50 mg/kgBB IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari), dilanjutkan dengan Amoksisilin oral (15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari) ATAU, jika tidak tersedia amoksisilin, beri Ampisilin per oral (50 mg/kgBB setiap6 jam selama 5 hari) sehingga total selama 7 hari, DITAMBAH:Gentamisin (7.5 mg/kgBB/hari IM/IV) setiap hari selama 7 hari.

Catatan: Jika anak anuria/oliguria, tunda pemberian gentamisin dosis ke-2sampai ada diuresis untuk mencegah efek samping/toksik gentamisinJika anak tidak membaik dalam waktu 48 jam, tambahkan Kloramfenikol(25 mg/kgBB IM/IV setiap 8 jam) selama 5 hari.

Jika diduga meningitis, lakukan pungsi lumbal untuk memastikan dan obati dengan Kloramfenikol (25 mg/kg setiap 6 jam) selama 10 hari.

Jika ditemukan infeksi spesifik lainnya (seperti pneumonia, tuberkulosis, malaria, disentri, infeksi kulit atau jaringan lunak), beri antibiotik yang sesuai. Beri obat antimalaria bila pada apusan darah tepi ditemukan parasit malaria. Walaupun tuberkulosis merupakan penyakit yang umum terdapat, obat anti tuberkulosis hanya diberikan bila anak terbukti atau sangat diduga menderita tuberkulosis.

Pengobatan terhadap parasit cacing

Jika terdapat bukti adanya infestasi cacing, beri mebendazol (100 mg/kgBB) selama 3 hari atau albendazol (20 mg/kgBB dosis tunggal). Beri mebendazol setelah 7 hari perawatan, walaupun belum terbukti adanya infestasi cacing.

Pemantauan

Jika terdapat anoreksia setelah pemberian antibiotik di atas, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 10 hari penuh. Jika nafsu makan belummembaik, lakukan penilaian ulang menyeluruh pada anak.

6.                  Defisiensi zat gizi mikro

Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipun sering ditemukan anemia, jangan beri zat besi pada fase awal, tetapi tunggu sampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah berat badannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi), karena zat besi dapat memperparah infeksi.

Tatalaksana

Berikan setiap hari paling sedikit dalam 2 minggu:

-          Multivitamin

-          Asam folat (5 mg pada hari 1, dan selanjutnya 1 mg/hari)

-          Seng (2 mg Zn elemental/kgBB/hari)

-          Tembaga (0.3 mg Cu/kgBB/hari)

-          Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (mulai fase rehabilitasi). Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke 1

7.                  Pemberian makan awal (Initial refeeding)

Pada fase awal, pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-hati sebab keadaan fisiologis anak masih rapuh.

Tatalaksana

Sifat utama yang menonjol dari pemberian makan awal adalah:

o   Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dan rendah osmolaritas maupun rendah laktosa

o   Berikan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral

o   Energi: 100 kkal/kgBB/hari

o   Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari

o   Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari)

o   Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlahF-75 yang ditentukan harus dipenuhi.

Pada anak dengan nafsu makan baik dan tanpa edema, jadwal di atas dapatdipercepat menjadi 2-3 hari.Formula awal F-75 sesuai resep (halaman 209) dan jadwal makan dibuat untuk mencukupi kebutuhan zat gizi pada fase stabilisasi.Pada F-75 yang berbahan serealia, sebagian gula diganti dengan tepungberas atau maizena sehingga lebih menguntungkan karena mempunyaiosmolaritas yang lebih rendah, tetapi perlu dimasak dulu. Formula ini baikbagi anak gizi buruk dengan diare persisten.Terdapat 2 macam tabel petunjuk pemberian F-75 yaitu untuk gizi buruktanpa edema dan dengan edema berat (+++).

8.                  Tumbuh kejar

Tanda yang menunjukkan bahwa anak telah mencapai fase ini adalah:

-       Kembalinya nafsu makan

-       Edema minimal atau hilang.

Tatalaksana

Lakukan transisi secara bertahap dari formula awal (F-75) ke formulatumbuh-kejar (F-100) (fase transisi):Ganti F 75 dengan F 100. Beri F-100 sejumlah yang sama dengan F-75selama 2 hari berturutan.Selanjutnya naikkan jumlah F-100 sebanyak 10 ml setiap kali pemberiansampai anak tidak mampu menghabiskan atau tersisa sedikit.Biasanyahal ini terjadi ketika pemberian formula mencapai 200 ml/kgBB/hari.Dapat pula digunakan bubur atau makanan pendamping ASI yangdimodifikasi sehingga kandungan energi dan proteinnya sebandingdengan F-100.

Setelah transisi bertahap, beri anak:

-          Pemberian makan yang sering dengan jumlah tidak terbatas (sesuai kemampuan anak)

-          Energi: 150-220 kkal/kgBB/hari

-          Protein: 4-6 g/kgBB/hari.

Bila anak masih mendapat ASI, lanjutkan pemberian ASI tetapi pastikan anaksudah mendapat F-100 sesuai kebutuhan karena ASI tidak mengandungcukup energi untuk menunjang tumbuh-kejar. Makanan-terapeutik-siap-saji(ready to use therapeutic food = RUTF) yang mengandung energi sebanyak500 kkal/sachet 92 g dapat digunakan pada fase rehabilitasi.

9.                  Stimulasi sensorik dan emosional

Lakukan:

-       Ungkapan kasih sayang

-       Lingkungan yang ceria

-       Terapi bermain terstruktur selama 15–30 menit per hari

-       Aktivitas fisik segera setelah anak cukup sehat

-       Keterlibatan ibu sesering mungkin (misalnya menghibur, memberi makan, memandikan, bermain)

10.              Malnutrisi pada bayi < 6 bulan

Malnutrisi pada bayi < 6 bulan lebih jarang dibanding pada anak yanglebih tua.Kemungkinan penyebab organik atau gagal tumbuh harus dipertimbangkan,sehingga dapat diberikan penanganan yang sesuai.Jika ternyatatermasuk gizi buruk, prinsip dasar tatalaksana gizi buruk dapat diterapkanpada kelompok umur ini.Walaupun demikian, bayi muda ini kurang mampumengekskresikan garam dan urea melalui urin, terutama pada cuaca panas.Oleh karena itu pada fase stabilisasi, urutan pilihan diet adalah:

-          ASI (jika tersedia dalam jumlah cukup)

-          Susu formula bayi (starting formula)

Pada fase rehabilitasi, dapat digunakan F-100 yang diencerkan (tambahan airpada formula menjadi 1500 ml, bukan 1000 ml).

KESIMPULAN

Bronkopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang melibatkan bronkus atau bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution) (Bennete, 2013). Pneumonia merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi yang akan menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat.

Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak di bawah umur 2 tahun.

           

DAFTAR PUSTAKA

1.      Bennete M.J. 2013. Pediatric Pneumonia. http://emedicine.medscape.com/article/967822-overview. (9 Marert 2013).

2.      Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S, Alverson B., Carter E.R., Harrison C., Kaplan S.L., Mace S.E., McCracken Jr G.H., Moore M.R., St Peter S.D., Stockwell J.A., and Swanson J.T. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age : Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 53 (7): 617-630.

3.      Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Penerbit IDAI.

4.      Behrman., Kliegman. & Arvin. 2002. Nelson Esensi Pediatri , Edisi: 4. Jakarta : EGC. 80-82

5.      Tim Adaptasi Indonesia. Pelayanan Kesehatan Anak Di Rumah Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota.World Health Organization. Jakarta : 2009

6.      Siddiqi Nure Alam,Md. www.nepjol.info/index.php/AJMS/article/ download/3662/4451. Asian Journal of Medical Sciences 2. 2011

7.      dr. I Wayan Sujana. Kekurangan Energi Protein. Acceced on http://www. idijembrana.or.id. September 2014.