Psikotik Akut

LAPORAN KASUS


I. RIWAYAT PSIKIATRI
Tanggal Pemeriksaan​: 26-04-2017
I.1. Data Identifikasi
Nama​​​: Ny.R
Umur​​​: 37 tahun
TTL​​​: 10 Mei 1979
JenisKelamin​​: Perempuan
Pekerjaan​​: IRT
Alamat​​​: Jl.Wijayakusuma
Status Pernikahan​: Sudah menikah

I.2. Keluhan Utama :
Mengamuk

I.3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien perempuan datang ke UGD jiwa RSKD diantar oleh iparnya dengan keluhan mengamuk sejak 10 hari yang lalu, pasien sering menggigit orang dan memukul orang, bicara sendiri serta pasien merasa dirinya hewan seperti hewan harimau, kucing anjing dll, pasien tidak bisa tidur, makan tidak teratur, dan tidak pernah mandi.
Awal perubahan perilaku pasien dimulai sejak kurang lebih 10 hari yang lalu, pada saat itu didepan rumah pasien ada penggerebakan karena narkoba dan pasien jadi takut kesana dan suami pasien juga pernah dimasukkan ke penjara akibat penggunaan obat-obatan. Pasien jadi pendiam , sering menangis dan sering menyebut nama suaminya. Dan pasien berkata ke keluarganya kalau pasien mimpi dipatok ular putih pada kakinya, mendengar suara bisikan dan mengatakan melihat bayangan hitam muncul didepannya.

• Hendaya / Disfungsi :
Hendaya sosial ​​: Terganggu

Hendaya pekerjaan​​: Terganggu

Hendaya waktu senggang​: Terganggu

• Faktor stressor psikososial :
10 hari yang lalu didepan rumah pasien ada penggerebakan karena narkoba dan suami pasien juga pernah dimasukkan ke penjara akibat penggunaan obat-obatan.
I.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
• Riwayat Penyakit Dulu
Trauma ​(-)

Infeksi ​(-)

Kejang ​(-)

• Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :
Merokok ​(-)

Alkohol ​(-)

Obat - obatan(-)

I.5. Riwayat  Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Tidak ada
I.6. Riwayat Kehidupan Pribadi
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal di rumah dukun, mendapat Asi ekslusif selama 2 tahun.
b. Masa Kanak Awal (1 s/d usia 3 tahun)
Interaksi ibu dan anak baik selama masa pertumbuhan dan perkembangan sesuai usianya.
c. Masa Kanak Pertengahan ( 3 – 11tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya.
d. Masa Kanak Akhir (Pubertas s/d remaja)
Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya.
e. Masa Dewasa
• Riwayat Pekerjaan
Pasien seorang Ibu rumah tangga
• Riwayat Perkawinan
Sudah menikah.
• Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir SMP
• Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam
• Riwayat Aktivitas Sosial
Kurang bergaul dan pendiam
• Situasi hidup sekarang
Pasien sekarang tinggal bersama suami dan kedua anaknya
• Riwayat Hukum
Tidak ada
• Riwayat Psikoseksual
Tidak ada
• Riwayat Keluarga
Merupakan anak ke 2 dari 5 bersaudara (Pr,Pr,Lk,Pr,Pr)
Hubungan dengan keluarga baik
Memiliki 2 orang anak (Lk(18th), Pr(14th))
Bapak pasien memiliki gangguan yang sama


II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
II.1. Gambaran Umum
• Penampilan
Seorang perempuan memakai baju lengan pendek warna putih motif kembang kecil dan celana batik warna coklat, kulit sawo matang, perawakan kurus, rambut panjang wajah lebih tua dari umur, perawatan diri kurang.

• Kesadaran
Kualitatif​: Terganggu

Kuantitatif : Composmentis

• Perilaku dan aktivitas Psikomotor
gelisah

• Sikap terhadap Pemeriksa
Tidak kooperatif

II.2. Keadaan afektif
• Mood ​​: sedih
• Afek​​: Terbatas
• Keserasian​​: Tidak serasi
• Empati​​: Tidak dapat dirabarasakan
II.3. Verbalisasi​​: tidak jelas
II.4. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Terganggu
2) Orientasi ​
• Waktu​​​: Terganggu
• Tempat​​: Terganggu
• Orang​​​: Terganggu
3) Daya ingat
• Jangka Panjang​: Terganggu
• Jangka Sedang​​: Terganggu
• Jangka Pendek ​: Terganggu
4) Konsentrasi dan Perhatian​: Terganggu
5) Pikiran Abstrak​​: Terganggu
6) Bakat Kreatif​​​: Terganggu
7) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Kurang

II.5. Gangguan Persepsi
1) Halusinasi ​: Visual dan auditorik
2) Ilusi ​​​: Tidak ada
3) Depersonalisasi ​: Tidak ada
4) Derealisasi​​: Tidak ada

II.6. Pikiran
1) Arus pikir​​: Irrelevan
2) Isi pikir​​: Waham kebesaran
II.7. Pengendalian Impuls​: Terganggu
II.8. Daya Nilai dan Tilikan
• Norma sosial​​:  Terganggu
• Uji daya nilai​​:  Terganggu
• Penilaian realitas ​:  Terganggu
• Tilikan ​: ​Derajat 1 : penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit

II.9. Taraf dapat dipercaya​:  Dapat dipercaya


III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
Status Internus ​:
Tanda Vital

• Tekanan darah​​: 140/90 mmHg​​
• Nadi​​​: 96 x/menit​​​​
• Pernafasan​​: 20 x/ menit
• Suhu ​​​: 36,7 °C


Status Neurologis
GCS E4M6V5(Composmentis)

IIII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang pasien perempuan datang ke UGD jiwa RSKD diantar oleh iparnya dengan keluhan mengamuk sejak 10 hari yang lalu, pasien sering menggigit orang dan memukul orang, bicara sendiri serta pasien merasa dirinya hewan seperti harimau, kucing anjing dll, pasien tidak bisa tidur, makan tidak teratur, dan tidak pernah mandi.
Awal perubahan perilaku pasien dimulai sejak kurang lebih 10 hari yang lalu, pada saat itu didepan rumah pasien ada penggerebakan karena narkoba dan pasien jadi takut kesana dan suami pasien juga pernah dimasukkan ke penjara akibat penggunaan obat-obatan. Pasien jadi pendiam , sering menangis dan sering menyebut nama suaminya. Dan pasien berkata ke keluarganya kalau pasien mimpi dipatok ular putih pada kakinya, mendengar suara bisikan dan mengatakan melihat bayangan hitam muncul didepannya.
Berdasarkan pemeriksaan status mental didapatkan Seorang perempuan memakai baju lengan pendek warna putih motif kembang kecil dan celana batik warna coklat, kulit sawo matang, perawakan kurus, rambut panjang wajah lebih tua dari umur, perawatan diri cukup. Kesadaran pasien terganggu, pasien nampak gelisah, sikap terhadap pemeriksa tidak kooperatif, serta bicaranya tidak jelas. Keadaan mood pasien gelisah, afek pasien terbatas, keserasian yaitu tidak serasi, dan empati tidak dapat dirabarasakan.
Fungsi intelektual sulit dinilai, orientasi waktu, tempat dan orang sulit dinilai. Daya ingat, konsentrasi, dan perhatian terganggu. Terdapat halusinasi visual dan auditorik. Arus pikir pasien irrelevan dan isi pikir sulit dinilai. Pengendalian impuls terganggu. Norma sosial dan penilaian realitas juga sulit dinilai. Tilikan derajat 1.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III dan DSM V)
AKSIS I​​:
• Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu pasien mengamuk tanpa sebab yang jelas, sering bicara sendiri dan menangis dirumah. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
• Terdapat hendaya berat dalam menilai realita, hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental serta hendaya berat dalam fungsi sehari-hari sehingga dapat digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Psikotik.
• Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental organik dapat disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
• Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental didapatkan Keadaan mood pasien gelisah, afek pasien terbatas. Terdapat faktor stressor psikososial yaitu 10 hari yang lalu didepan rumah pasien ada penggerebakan karena narkoba dan suami pasien juga pernah dimasukkan ke penjara akibat penggunaan obat-obatan. Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III dan DSM V, maka gejala-gejala yang ditunjukkan diatas oleh pasien masuk dalam kategori Psikotik Akut dimana Onset penyakit 10 hari jangka waktu gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu aspek kehidupan sehari-hari. Adanya gejala skizofrenik yang khas berupa halusinasi auditorik serta visual, serta gangguan isi piker berupa waham yang menganggap dirinya hewan. Tidak diketahui berapa lama gangguan ini akan berlangsung. Tidak ada gangguan yang memenuhi kriteria episode manik atau episode depresif. Tidak ada penyebab organik dan bukan merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan. Berdasarkan kriteria diagnostik PPDGJ III DSM V dapat didiagnosis sebagai Gangguan Psikotik Akut (F23.0).
AKSIS II​: Tidak ada diagnosis

AKSIS III​: Tidak ada diagnosis

AKSIS IV​: Masalah Psikososial karena ada penggerebekan narkoba depan rumahnya, serta suami pernah ditahan karena penggunaan obat-obatan terlarang.

AKSIS V​: GAF Scale 50-41 : Gejala berat, disabilitas berat

VI. DIAGNOSIS BANDING
• Skizofrenia
• Intoksikasi atau putus zat karena obat atau alcohol

VII. PROGNOSIS
Dubia et bonam

Faktor pendukung :
1. Onset akut
2. Factor pencetus jelas
3. Riwayat premorbid baik
4. Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
5. Tidak ada kelainan organik dan neurologik


​Faktor penghambat :
1. Terdapat riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama
2. Tilikan buruk

VIII. RENCANA TERAPI
1) Psikofarmaka​:
​​R/Haloperidol tab 2 mg 2x1
2) Psikoterapi ​:
➢ Terapi individual lebih efektif dari terapi kelompok
➢ Terapi suportif berorientasi tilikan, kognitif, dan perilaku sering afektif.
➢ Bina hubungan dan kepercayaan
➢ Hindari membicarakan waham pasien, dan tidak boleh meremehkan ataupun mendukung isi waham tersebut.


IX. DISKUSI
➢ Gangguan Psikotik Akut (F23.0)
1.1 Definisi
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.

1.2 Pedoman Diagnostik
Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminka urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang dipakai ialah:

a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadinyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai cirri khas yang menentukan seluruh kelompok
b. Adanya sindrom yang khas (berupa “polimormif” = beraneka ragam dan berubah cepat, atau “schizophrenia-like” = gejala yang khas)
c. Adanya stress akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesifikan dengan karakter ke 5;0 .x0=Tanpa penyerta stress akut; .xi=Dengan penyerta stress akut). Kesulitan atau problem yang berkepanjangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stress dalam konteks ini
d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung;
• Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi criteria episode manic (F.30) atau episode depresif (F32), walaupun perubahan emosional dan gejala-gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu.
• Tidak ada penyebab organik, seperti trauma kapitis, delirium, atau dimensia. Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alcohol atau obat-obatan.
3. Beberapa Gangguan Psikotik akut
1. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut tanpa Gejala Skizofrenia (F23.0)
a. Onset harus akut (dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang);
b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama ;
c. Harus ada keadaan emosional yang beranekaragamnya ;
d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau episode depresif.
2. Gangguan Psikotik Polimorfik Akut dengan Gejala Skizofrenia (F23.1)
a. Memenuhi kriteria yang khas untuk gangguan psikotik polimorfik akut.
b. Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia yang harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas.
c. Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia.
3. Gangguan Psikotik Lir – Skizofrenia Akut (F23.2)
Suatu gangguan psikotik akut dengan gejala yang stabil dan memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi hanya berlangsung kurang dari satu bulan lamanya.
Pedoman Diagnosis ;
1) Onset psikotiknya akut (dua minggu atau kurang)
2) Memenuhi kriteria skizofrenia, tetapi lamanya kurang 1 bulan.
3) Tidak memenuhi kriteria psikosis pilimorfik akut.
4. Gangguan Psikotik Akut Lainnya dengan Predominan Waham (F23.3)
Gambaran klinis berupa waham dan halusinasi yang cukup stabil, tetapi tidak memenuhi skizofrenia. Sering berupa waham kejaran dan waham rujukan, dan halusinasi pendengaran.

5. Penanganan Gangguan Psikotik Akut
Farmakoterapi

• Obat utama Antipsikotik untuk mengurangi gejala psikotik :
− Haloperidol 2-5 mg, 1 sampai 3 kali sehari, atau Chlorpromazine 100-200 mg, 1 sampai 3 kali sehari
− Dosis harus diberikan serendah mungkin untuk mengurangi efek samping, walaupun beberapa pasien mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi
• Obat antiansietas juga bisa digunakan bersama dengan neuroleptika untuk mengendalikan agitasi akut (misalnya: lorazepam 1-2 mg, 1 sampai 3 kali sehari)
• Lanjutkan obat antipsikotik selama sekurang-kurangnya 3 bulan sesudah gejala hilang.
• Kekakuan otot (Distonia atau spasme akut), bisa ditanggulangi dengan suntikan benzodiazepine atau obat antiparkinson
• Kegelisahan motorik berat (Akatisia), bisa ditanggulangi dengan pengurangan dosis terapi atau pemberian beta-bloker
• Gejala parkinson (tremor/gemetar, akinesia), bisa ditanggulangi dengan obat antiparkinson oral (misalnya, trihexyphenidil 2 mg 3 kali sehari)
Psikoterapi

• Psikoterapi individual, kelompok, dan keluarga
• Mengatasi stresor dan episode psikotik
• Mengembalikan harga diri dan kepercayaan
7