Anemia

Seorang laki-laki umur 25 tahun, diantar oleh keluarganya ke puskesmas karena tadi pagi tiba – tiba matanya kuning dan merasa lemah.Pada anamnesis didapat keterangan bahwa gejala tersebut tidak disertai demam.Menurut keluarganya 1 hari sebelumnya penderita disengat serangga.

KATA KUNCI

1.​Laki-laki 25 tahun

2.​Tiba-tiba mata kuning dan merasa lemah

3.​Tidak disertai demam

4.​Riwayat disengat serangga

PEMBAHASAN

Hematopoiesis adalah proses pembentukan komponen seldarah  melalui proses proliferasi, diferensiasi, dan maturasi. Pembentukan komponen sel darah  terbentuk dalam tempat yang berbeda sesuai dengan usia individu.Hemopoiesis merupakan pembentukan sel-sel darah dari immatur menjadi matur dimana terjadi proliferasi dan diferensiasi sel-sel progenitor yang membentuk komponen sel darah oleh stem sel (sel induk).

Proses Hematopoiesis dalam sumsum tulang dinamakan Hematopoiesis Intramedullar, sedangkan hematopoiesis di luar sumsum tulang juga dapat terjadi dalam keadaan patologis dan dinamakan Hematopoiesis Ekstramedullaer.Sel stem primitif yang umum dalam sumsum memiliki kemampuan untuk bereplikasi, berproliferasi dab berdiferensiasi sendiri menjadi sel progenitor yang semakinterspesialisasi, setelah mengalami banyak pembelahan sel dalam sumsum, dan kemudian membentuk sel matur (Sel darah merah, granulosit, monosit, trombosit dan limfosit).

Hemopoiesis bermula dari suatu sel induk prulipoten bersama, yang dapat menyebabkan timbulnya berbagai jalur sel yang terpisah. Fenotip sel induk manusia yang tepat belum diketahui, tetapi pada uji imunologik, sel ini adalah CD34+, CD38- dan tampak seperti limfosit kecil atau sedang. Diferensiasi sel terjadi dari sel induk menjadi jalur eritroid, granulositik, dan jalur lain melalui progenitor hemopoietik terikat yang terbatas dalam potensi perkembangannya.Adanya berbagai sel progenitor yang berbeda dapat ditunjukkan melalui teknik biakan in vitro.Progenitor yang sangat dini diperiksa dengan melakukan biakan pada stroma sumsum tulang sebagai sel pemula biakan jangka panjang, sedangkan progenitor lanjut biasanya diperiksa pada media semi-padat. Salah satu contohnya adalah prekursor mieloid campuran yang terdeteksi paling dini, yang menyebabkan timbulnya granulosit, eritrosit, monosit, dan megakriosit,  dandinamakan CFU (colony forming unit / unit pembentuk koloni pada media biakan agar)-GEMM. Sumsum tulang juga merupakantempat asal utama limfosit dan terdapat buktiadanya  sel prekursor sistem mieloid dan limfoid.

1.      METABOLISME SEL DARAH

ERITROSIT

Untuk mengangkut hemoglobin agar berkontak erat dengan jaringan dan agar pertukaran gas berhasil, eritrosit yang berdiameter 8 µm harus dapat secara berulang melalui mikrosirkulasi yang diameter minimumnya 3,5 µm, untuk mempertahankan hemoglobin dalam keadaan tereduksi (ferro) dan untuk mempertahankan keseimbangan osmotik walaupun konsentrasi protein (hemoglobin) tinggi di dalam sel. Perjalanan secara keseluruhan selama masa hidupnya yang 120 hari diperkirakan sepanjang 480 km (300 mil). Untuk memenuhi fungsinya ini, eritrosit adalah cakram bikonkaf yang fleksibel dengan kemampuan menghasilkan energi sebagai adenosin trifosfat (ATP) melalui jalur glikolisis anaerob (Embden-Meyerhof) dan menghasilkan kekuatan pereduksi sebagai NADH melalui jalur ini serta sebagai nikotinamida adenin dinukleotida fosfat tereduksi (NADPH) melalui jalur pintas heksosa monofosfat (hexose monophosphate shunt).

Dalam rangkaian reaksi biokimia ini, glukosa di metabolisme menjadi laktat.Untuk tiap molekul glukosa yang dipakai, dihasilkan dua molekul ATP dan dengan demikian dihasilkan dua ikatan fosfat energi tinggi.ATP menyediakan energi tinggi untuk mempertahankan volume, bentuk, dan kelenturan eritrosit. Eritrosit mempunyai tekanan osmotiklima kali lipat plasma dan adanya kelemahan intrinsik membran menyebabkan pergerakan Na+ dan K+ yang terjadi terus menerus. Diperlukan pompa natrium ATPase membran dan pompa ini menggunakan satu molekul ATP untuk mengeluarkan 3 ion natrium dari sel dan memasukkan dua ion kalium ke dalam sel.

Jalur Embden-Meyerhof juga menghasilkan NADH yang diperlukan oleh enzim methemoglobin reduktase untuk mereduksi methemoglobin (hemoglobin teroksidasi) yang tidak berfungsi, yang mengandung besi ferri (dihasilkan oleh oksidasi sekitar 3% hemoglobin tiap hari) menjadi hemoglobin tereduksi yang atif berfungsi 2,3-DPG yang dihasilkan pada pintas Luebering-Rapoport (Luebering-Rapoport shunt), atau jalur samping pada jalur ini membentuk suatu kompleks 1:1 dengan hemoglobin yang penting dalam regulasi afinitas hemoglobin terhadap oksigen.Sekitar 5% glikolisis terjadi melalui jalur oksidatif ini, dengan perubahan glukosa-6-fosfat menjadi 6-fosfoglukonat dan kemudian menjadi ribulosa-5-fosfat.NADPH dihasilkan dan berkaitan dengan glutation yang mempertahankan gugus sulfhidril (SH) tetap utuh dalam sel, termasuk SH dalam hemoglobin dan membran eritrosit. NADPH juga digunakan oleh methemoglobin reduktase lain untuk mempertahankan besi hemoglobin dalam keadaan Fe2+ yang aktif secara fungsional. Pada salah satu kelainan eritriosit diturunkan yang sering ditemukan (yaitu defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase/G6PD), eritrosit sangat rentan terhadap stres oksidasi.

Fungsi utama eritrosit adalah membawa O2 ke jaringan dan mengembalikan karbondioksida (CO2) dari jaringan ke paru.Untuk mencapai pertukaran gas ini, eritrosit mengandung protein khusus yaitu hemoglobin.Tiap eritrosit mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin. Tiap molekul hemoglobin (Hb) A pada orang dewasa normal (hemoglobin yang dominan dalam darah setelah usia 3-6 bulan) terdiri atas empat rantai polipeptida α2β2, masing-masing dengan gugus hemenya sendiri. Berat molekul HbA adalah 68.000. Darah orang dewasa normal juga mengandung dua hemoglobin laindalam jumlah kecil, yaitu HbF dan HbA2. Keduanya juga mengandung rantai α, tetapi secara berurutan, dengan rantai γ dan δ, selain rantai β. Perubahan  utama dari hemoglobin fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah lahir.

Sintesis heme erutama terjadi di mitokondria melalui suatu rangkaian reaksi biokimia yang bermula dengan kondensasi glisin dan suksinil koenzim A oleh kerja enzim kunci yang bersifat membatasi kecepatan reaksi yaitu asam δ-aminolevulinat (ALA) sintase. Piridoksal fosfat (vitamin B6) adalah suatu koenzim untuk reaksi ini, yang dirangsang oleh eritropoietin.Akhirnya, protoporfirin bergabung dengan besi dalam bentuk ferro (Fe2+) untuk membentuk heme, masing-masing molekul heme bergabung dengan satu rantai globin yang dibuat pada poliribosom. Suatu tetramer yang terdiri dari empat rantai globin masing-masing dengan gugus hemenya sendiri dalam suatu ”kantung” kemudian dibentuk untuk menyusun suatu molekul hemoglobin.

2.      PATOMEKANISNE GEJALA – GEJALA

Serangga merupakan mahluk hidup yang mempunyai racun dalam tubuhnya.Racun tersebut dapat masuk kedalam tubuh manusia lewat jalur topical (permukaan tubuh), racun tersebut dapat menyebabkan luka, sakit, dan kematian organisme, biasanya dengan reaksi kimia atau aktivitas lainnya dalam skala molekul di dalam tubuh.Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang menyebabkan warna kuning pada jaringan yang disebabkan oleh kelebihan kadar bilirubin di dalam plasma dan cairan ekstra seluler. Dapat dideteksi pada membran mukosa dan sklera (bagian mata yang putih), kulit atau kemih yang menjadi gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/100 ml.

Metabolisme Bilirubin Normal

Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi pada limpa), globin  mula-mula dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi beliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi kemudian dibentuk dari biliverdin.Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk melalui oksidasi bilirubin.Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dan tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urine.Bilirubin tak terkonjugasi berikatan dengan albumindalam suatu kompleks larut-air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati. Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam tigalangkah : ambilan, konjugasi, dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu yang diberi simbol sebagai protein Y dan Z. Konjugasi bilirubin dengan asam glukuronat dikatalisis oleh enzim glukoronil  transferasedalam retikulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam lemak, tetapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine. Langkah terakhir dalam metabolisme bilirubin hati adalah transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel ke dalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi atau fotoisomerisasi.

Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang disebut sterkobilin atau urobilnogen.Zat – zat ini yang menyebabkan feses berwarna coklat.Sekitar 10 hingga 20% urobinilogen mengalami siklus interohipatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresi dalam urine.

Pembentukan Bilirubin Berlebihan

Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan.Ikteus yang timbul sering disebut sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal ini dapat meningkatkan bilirubin tak terkonjugasi dalam darah.Meskipun demikian, pada penderita hemolitik berat, kadarbilirubin serum jarang melebihi 5 mg/dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta berwarna kuning pucat. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat diekskrsikan dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria.Namun demikian terjadi peningkatan pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan konjugasi serta ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan eksresi dalam feses dan urin.Urin dan feses berwarna lebbih gelap.Beberapa penyebab lazim ikterus hemoltik adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin S pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal (sferositosis herediter), antibodi dalam serum (inkompatibilitas Rh atau tranfusi atau akibat penyakit auto imun), pemberian beberapa obat dan peningkatan hemolisis. Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat disebabkan oleh suatu proses yang disebut sebagai eritropoisis yang tidak efektif. Proses ini meningkatkan destruksi eritrosit atau prekursornya dalam sum – sum tulang (talasemia, anemia pernisiosa dan porfiria).

Patomekanisme hyperbilirubinemia sehingga terjadiikterus :pembentukkan bilirubin yang berlebihan

peningkatan kecepatan desktruksi sel darah merah merupakan penyebab utama dari pembentukan blirubin yang berlebihan. Ikterus yang sering timbul disebut ikterus hemolitik. Konyugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak terkonyugasi melampaui kemampuan hati.pengambilan bilirubin yang tak terkonyugasi yang terikat albumin oleh sel-sel hati dilakukan dengan cara memisahkannya albumin dan mengikatkannya pada protein penerima. Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel hati: asam flavaspidat(di pakai untuk mengobati cacing pita),novobiosin, dan beberapa zat pewarna kolesisfografik. Hiperbilirubinemia tak terkonyugasi dan ikterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab dihentikan. Hiperbilirubinemia yang tak terkonyugasi yang berlebihan ( < 12,9 mg/ 100 mL) yang mulai terjadi pada hari kedua sampe kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronil transferase.Aktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus biasa.

HUBUNGAN LEMAH TERHADAP SKENARIO

Lemah terjadi akibat menurunnya eritosit dan hemoglobin dalam darah.Hemoglobin bertugas untuk menyuplai oksigen ke tubuh.Akibat dari berkurnagnya hemboglobin maka oksigen juga ikut berkurang.Berkurangnya oksigen menyebabkan metabolism sel menurun dan terjadinya kompensasi tubuh berupa metabolism anaerob.Hal ini mengurangi pembentukan ATP yang terjadi di dalam tubuh sehingga energy yang terbentuk sedikit.Energy yang sedikit inilah yang menyebabkan kelemahan dapat terjadi.

MENGAPA TIDAK DISERTAI DEMAM

Demam merupakan tanda adanya imnflamasi yang terjadi dan tanda adanya perlawanan terhadap antibody terhadap toksin yang masuk ke dalam tubuh manusia.Etiologi demam untuk scenario ini dapat diketahui dengan melihat etiologi gejala-gejala lain dalam scenario dan hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya demam.Misalnya saja pada gejala mata kuning.Gejala inai terjadi karena adanya kelebihan bilirubin yang terjadi dalam darah.Dimana hal ini terjadi karena adanya destruksi eritrosit yang terjadi sehingga hemoglobin lepas dari ieritrosit.Hemoglobin mengalami hemolisis karena destruksi ini.Destruksi ini terjadi karena cairan toksin yang dilepaskan serangga ke dalam tubuh manusia. Toksin yang pada umumnya ada pada serangga yaitu pteromone yang tersusun dari protein dan zat-zat kimia lain.Apabila hemolisis yang terjadi masih bisa dikompensasi oleh sum-sum tulang maka tidak terjadi anemia. Namun bila terjadi peningkatan destruksi eritrosis akan menyebakan hemolisis yang berlebihan sehingga sum-sum tulang tidak mampu untuk mengkompensasi kebutuhan eritrosit dalam darah. Terjadinya destruksi juga bias terjadi karena antibody menyerang eritrosit sendiri. Antibody di dalam tubuh manusia bekerja karena adanya benda-benda asing di dalam tubuh manusia.Benda- benda asing ini bisa juga merupakan toksin yang masuk melalui sengatan serangga.Namun, gejala demam yang terjadi tidak serta merta saat masuknya toksin tersebut. Namun ada masa inkubasi dari virus yang masuk ked alma tubuh manusia.Contohnya plasmodium vivax pada malaria tersiana yang masa inkubasinya 8-14 hari.Intinya demam yang terjadi bisa saja terjadi ada kasus ini.Hanya tinggal menunggu masa ketahanan antibodinya (prof.I Made Bakta &Manual of Clinical Hematology).

LANGKAH PENEGAKAN DIAGNOSIS

Berikut ada rangkaian langkah untuk menegakkan diagnosis pada kasus-kasus anemia:

a.       Riwayat penyakit sekarang

b.      Riwayat penyakit terdahulu

c.       Riwayat gizi

d.      Anamnesis mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia, dan fisik serta riwayat pemakaian obat

e.       Riwayat keluarga

a.       Warna kulit : pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning seperti jerami

b.      Purpura : Petechie atau echymosis

c.       Kuku : koilonychia

d.      Mata : ikterus, konjungtiva pucat, perubahan fundus

e.       Mulut : ulserasi, hypertrophy gusi, pendarahan gusi, atrofi papil, glossitis dan stomatitis angularis

f.       Limfadenopati

g.      Hepatomegali

h.      Splenomegali

i.        Nyeri tulang atau nyeri sternum

j.        Hemartrosis atau ankilosis sendi

k.      Pembengkakan testis

l.        Pembengkakan parotis

m.    Kelainan sistem saraf

Pemeriksaan yang dapat dilakukan :

a.       Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada tahap awal setipa kasus anemia. Dengan pemeriksaan ini dapat dipastikan adanya anemia dan morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini meliputi kadar hemoglobin, indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), RDW, dan apusan darah tepi.

b.      Pemeriksaan rutin: pemeriksaan ini juga dikerjakan pada semua kasus anemia untuk mengetahui kelainan leukosit dan trombosit. Pemeriksaan yang dilakukan antara lain; LED, hitung differensial, dan hitung retikulosit.

c.       Pemeriksaan sumsum tulang; pemeriksaan ini harus  dikerjakan pada sebagian besar kasus anemia untuk mendapatkan diagnosis definitive walaupun tidak semua memerlukannya.

d.      Pemeriksaan atas indikasi khusus: pemeriksaan ini baru dikerjakan jika kita telah mempunyai dugaan diagnosis awal dengan tujuan untuk mengkonfirmasi. Pemeriksaan tersebut antara lain:

a.       Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologi

b.      Radiologi

c.       Pemeriksaan sitogenik

d.      Pemeriksaan biologi molekuler (PCR, FISH dan lain-lain).

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik adalah anemia yang di sebabkan oleh proses hemolisis, yaitu pemecahahan eritrosit dalam pembuluh darah sebelum waktunya (normal umur eritrosit 100-120 hari).

Anemia hemolitik adalah anemia karena hemolisis, kerusakan abnormal sel-sel darah merah (sel darah merah), baik di dalam pembuluh darah (hemolisis intravaskular) atau di tempat lain dalam tubuh (extravascular).

Anemia hemolitik adalah anemia yang disebabkan karena terjadinya penghancuran darah sehingga umur dari eritrosit pendek ( umur eritrosit normalnya 100 sampai 120 hari).Anemia hemolitik merupakan kondisi dimana jumlah sel darah merah (HB) berada di bawah nilai normal akibat kerusakan (dekstruksi) pada eritrosit yang lebih cepat dari pada kemampuan sumsum tulang mengantinya kembali. Jika terjadi hemolisis (pecahnya sel darah merah) ringan/sedang dan sumsum tulang masih bisa mengompensasinya, anemia tidak akan terjadi, keadaan ini disebut anemia terkompensasi.Namun jika terjadi kerusakan berat dan sumsum tulang tidak mampu menganti keadaan inilah yang disebut anemia hemolitik.Anemia hemolitik sangat berkaitan erat dengan umur eritrosit. Pada kondisi normal eritrosit akan tetap hidup dan berfungsi baik selama 120 hari, sedang pada penderita anemia hemolitik umur eritrosit hanya beberapa hari saja.

Epidemiologi

Sferositosis herediter merupakan anemia hemolitik yang sangat berpengaruh di Eropa Barat, terjadi sekitar 1 dari 5000 individu.Sferositosis mengenai demua jenis etnis namun pada ras non kaukasian tidak diketahui.Sferositosis herediter paling sering diturunkan secara dominan autosomal.Pada beberapa kasus, sferositosis herediter mungkin disebabkan karena mutasi atau anomali sitogenik.6Di Amerika, prevalensi eliptospirosis kira-kira 3-5 per 10.000.eliptospirosis paling sering pada orang Afrika dan Amerika. Eliptospirosis sering terjadi pada daerah dengan endemik malaria. Di Afrika ppada area ekuator, eliptospirosis terjadi sekitar 20,6%. Bentuk laindari penyakit ini ditemukan pada Asia Tenggara yang ditemukan sekitar 30% darai populasi. Penyakit ini diturunkan secara dominan autosomal.6Defisiensi G6PD dilaporkan di seluruh dunia.Frekuensi tertinggi terjadi pada daerah tropis dan subtropis.Telah dilaporkan lebih dari 350 varian.Ada banyak variasi pada expresi klinis pada varian enzim.6Talasemia merupakan sindroma kelainan darah herediter yang paling sering terjadi di dunia, sanagt umum terjadi di sepanjang sabuk talasemia yang sebagian besar wilayahnya merupakan endemis malaria. Gen talasemia sangat luas tersebar dan kelainan ini diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Di beberapa Asia Tenggara sebanyak 40% dari populasi memiliki satu atau lebih gen talasemia. Daerah geografi dimana talasemia merupakan prevalen yang sangat paralel dengan Plasmodium falciparum dulunya merupakan endemik

Insiden anemia hemolitik autoimun kira-kira 1 dari 80.000 populasi.Pada perempuan predominan terjadi tipe idiopatik.Tipe sekunder terjadi peningkatan pada umur 45 tahun dimana variasi idiopatik terjadi sepanjang hidup.Kelainan hemolitik yang terpenting dalam praktek pediatrik adalah eritroblastosis fetalis pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh trnsfer transplasenta antibodi ibu yang aktif terhadap eritrosit janin, yaitu anemia hemolitik isoimun.Eritroblastosis fetalis disebutHemolitik Disease of the Newborn (HDN).

Etiologi

Penyakit anemia hemolitik dapat dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu:

1. Golongan dengan penyebab hemolisis yang terdapat dalam eritrosit sendiri. Umumnya peneyebab hemiolisis ini adalah kelainan bawaan (kongenital).

2. Golongan dengan penyebab hemolisis ekstraseluler. Biasanya penyebabnya merupakan faktor yang di dapat (acquired).

Patogenesis

Proses hematopoesis pada embrio janin terjadi diberbagai tempat, termasuk hati, limpa,timus,kelenjar getah bening, dan sumsum tulang. Sejak lahir sepanjang sisa hidupnya terutama di sumsum dan sebagian kecil di kelenjar getah bening.Dalam keadaan normal, sel-sel darah merah yang sudah tua difagositosis oleh sel-sel retikuloendotelial, dan hemoglobin diuraikan menjadi komponen-komponen esensialnya.Besi yang didapat dikembalikan ke transferin untuk pembentukan sel darah merah baru dan asam-asam amino dari bagian globin molekul dikembalikan ke kompartemen asam amino umum.Cincin protoporfirin pada heme diuraikan di jembatan alfa metana dan karbon alfanya dikeluarkan sebagai karbon monoksida melalui ekspirasi.Tetrapirol yang tersisa meninggalkan sel retikuloendotelial sebagai bilirubin indirek dan menjadi hati, tempat zat ini terkonjugasi untuk ekskresi di empedu.Dui usus, biliruin glukoronida diubah menjadi urobilinogen untuk eksresi di tinja dan urin.Hemolisis dapat terjadi intravaskuler dan ekstravaskuler.Pada hemolisis intravaskuler, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah.Sel-sel darah merah juga dapat mengalami hemolisis intravaskuler disertai pembebasan hemoglobin dalam sirkulasi.Tetramer hemoglobin bebas tidak stabil dan cepat terurai menjadi dimer alfa-beta, yang berikatan dengan haptoglobulin dan disingkarkan oleh hati.Hemoglobin juga dapat teroksidasi menjadi methemoglobin dan terurai menjadi gugus globin dan heme.Sampai pada tahap tertentu, heme bebas dapat terikat oleh hemopeksin dan atau albumin untuk selanjutnya dibersihkan oleh hepatosit.Kedua jalur ini membantu tubuh menghemat besi untuk menunjang hematopoiesis. Apabila haptoglobin telah habis dipakai, maka dimer hemoglobinyang tidak terikat akan di eksresikan oleh ginjal sebagai hemoglobin bebas, methemoglobin, atau hemosiderin. Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstravaskuler.Pada hemolisis ekstravaskuler destruksi sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena sel eritrosit yang telah mengalami perubahan membran tidak dapat melintasi sistem retikuloendotelial sehingga difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag.Sejumlah bahan dan kelainan dengan kemampuan dapat merusak eritrosit yang dapat menyebabkan destruksi prematur eritrosit.Di antara yang paling jelas telah di pastikan adalah antibodi yang berikatan dengan anemia hemolitik.Ciri khas penyakit ini adalah dengan uji Coombs direk positif, yang menunjukkan imunoglobulin atau komponen komplemen yangmenyelubungi permukaan eritrosit. Kelainan hemolitik yang terpenting dalam praktek pediatrik adalah penyakit hemolitik bayi baru lahir( eritroblastosis fetalis) atau HDN yang disebabkan oleh transfer transplasenta antibodi ibu yang aktif terhadap eritrosit janin, yaitu anemia hemolitik isoimun.      Pada Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) sering terjadi ketika ibu dengan Rh(-) mempunyai anak dari seorang pria yang memiliki Rh(+). Ketika Rh bayi (+) seperti ayahnya, masalah dapat terjadi jika sel darah merah si bayi denganRh(+) sebagai benda asing. Sistem imun ibu kemudian menyimpan antibodi tersebutketika benda asing itu muncul kembali, bahkan pada saat kehamilan berikutnya.Sekarang Rh ibu terpapar.Pada anemia hemolitik autoimun, antibodi abnormal ditujukan kepada eritrosit, tetapi mekanisme patogenesisnya belum jelas.Autoantibodi mungkin dihasilkan oleh respon imun yang tidak serasi terhadap antigen eritrosit. Atau, agen infeksi dapat dengan sesuatu cara mengubah membran eritrosit sehingga menjadi “asing” atau antigenik terhadap hospes

Tanda dan Gejala Klinis

1.      Demam

2.      Mengigil

3.      Nyeri punggung dan lambung

4.      Perasaan melayang

5.      Penurunan tekana darah yang berarti

3.      Masa hidup eritrosit memendek karena penghancuran yang berlebih.

4.      Retikulositosis : produksi eritrosit yang meningkat sebagai kompensasi banyaknya eritrosit yang hancur sehingga sel muda seperti retikulosit banyak ditemukan.

Penatalaksanaan

Orang dengan anemia hemolitik yang ringan mungkin tidak membutuhkan pengobatan khusus selama kondisinya tidak jelek. Seseorang dengan anemia hemolitik berat biasanyamembutuhkan  pengobatan berkelanjutan. Anemia hemolitik yang berat dapat menjadi fatal jika tidak diobati dengan tepat.Tujuan pengobatan anemia hemolitik meliputi:

•         Menurunkan atau menghentikan penghancuran sel darah merah.

•         Meningkatkan jumlah sel darah merah

•         Mengobati penyebab yang mendasari penyakit.

Pengobatan  tergantung pada tipe, penyebab dan beratnya anemia hemolitik. Dokter mungkin mempertimbangkan umur, kondisi kesehatan dan riwayat kesehatan.

Prognosis

Prospek anemia hemolitik tergantung pada penyebabnya dan tingkat keparahan.Kesehatan yang mendasari orang yang terkena juga mempengaruhi prognosis.Kasus yang disebabkan oleh obat-obatan atau infeksi biasanya hilang dengan cepat.Orang dengan anemia hemolitik autoimun biasanya merespon dengan baik terhadap pengobatan.Prospek bagi penderita anemia hemolitik diwariskan tergantung pada jenis penyakit warisan dan beratnya.

Anemia Difisiensi Asam Folat

​Merupakan anemia megaloblastik yang sering terjadi dan erjalan progresif secara lambat.Biasanya anemia ini terdapat pada bayi, remaja, ibu hamil dan ibu menyusui, peminum alcohol, lansia, dan pasien dengan penyakit malignan atau dengan penyakit intestinal.

Penyebab

Penyeab anemia difisiensi besi adalah :

1.

Penyalah gunaan alcohol

2.

Diet yang buruk

3.

Kerusakan absorbs

4.

Bakteri yang bersaing untuk mendapatkan asam folat yang ada

5.

Cara memasak yang berlebihan sehingga merusak sebagian besar asam folat

6.

Kemampuan penyimpanan asam folat yang terbatas (pada bayi)

7.

Terapi obat yang lama

8.

Peningkatan kebutuhan asam folat

Patofisiologi

Asam folat (asam pteroilglutamat< folasin) ditemukan pada sebagian besar jaringan tubuh dan didalam jaringan tersebut asam folat bekerja sebagai koenzim pada berbagai proses metabolism yang melibatkan pemindahan satu atom karbon. Asam folat merupakan zat gizi esensial bagi pembentukan serta maturasi sel darahmerah dan bagi sintesis asam deoksiribonukleat.

​Kendati demikian karena bersifat larut dalam air dan labil terhadap panas, asam folat mudah rusak pada makanan yang dimasak.Juga terdapat sekita 20% asupan asam folat yang diekskresi tanpa terabsorbsi.Asupan asam folat yang kurang setiap hariakan menimbulkan difisiensi asam folat dalam tempo empat bulan setelah simpanan tubuh dalam hati habis.Keadaan ini menghambat pertumbuhan khususnya sel darah merah, sehingga sel darah merah yang diproduksi hanya sedikit dan mengalami deformitas.Sel darah yang berukuran besar yang merupakan ciri khas anemia megaloblastik memiliki rentang hidup yang pendekyaitu hanya beberapa minggu dan bukan beberapa bulan.

Tanda dan Gejala

​Anemia difie=siensi asam folat secara berangsur-angsurakan menimbulkan gambaran klinis yang khas untuk jenis anemia megloblastiklain tanpa disertai manifestasi neurologis yang berupa: rasa lelah, progresif, sesak napas, palipitasi, mau pingsan. Iritailitas (rewel), keluhan mudah lupa, pucat dan icterus ringan.Anemia difisiensi asam folat tidak menyebabkan gangguan neurologi kecuali jika keadaan ini disertai difisiensi vitamin B12 seperti pada anemia pernisiosa.

Diagnosis

​Tes Schiling dan uji coba terapeutik melalui penyuntikan vitamin B12 dapat membedakan anemia difisiensi asam folat dan pernisiosa. Gambaran klinis yang khas adalah penurunankadar retikulosit, trombosit abnormal, dan kadar asam folat yang kuang dari 4 mg/ml.

Penanganan

​Terutama terdiri atas pemberian suplemen asam folat dan upaya menghilangkan penyebab yang menimbulkan anemia ini.Suplemen asam folat dapat diberikan peroral (biasanya 1 – 5 mg perhari) atau secara parenteral.Banyak pasien memberi respon yang baik terhadap diet gizi seimbang.Jika pasien menderita kombinasi defisiensi asam folat dan vitamin B12 maka pemberian asamolat saja dapat memperberat disfungsi neurologinya.

Anemia Difisiensi Vitamin B12

​Merupakan anemia megaloblastik karena atrofi besar mukosa gaster termasuk sel parietal sehingga tidak ada sekresi factor intrinsic. Penyebabnya karena proses autoimun :timbulnya antibodi terhadap parietal. Kekurangan vitamin B12 karena factor intrinsik ini tidak di jumpai di Indonesia.Yang lebih sering dijumpai dijumpai di Indonesia adalah penyebab intrinsik karena kekurangan masukan vitamin B12 dengan gejala-gejala yang tidak berat.

Patofisiologi

​Timbulnya megaloblas adalah akibat gangguan maturasi sel-sel eritroblas. Defisiensi vitamin B12 yang bermanfaat dalam reaksi metilasi homosistin menjadi metionin dan reaksi ini berperan dalam mengubah metal THF menjadi DHF, yang berperan dalam sintesis DNA. Jadi defisiensi vitamin B12 juga akan menggangu sintesis DNA dan ini akan mengganggu  maturasi inti sel dengan akibat terjadinya megaloblas,

​Gejala lain yang menonjol pada defisiensi vitamin B12 adalah neuropati dan menurut suatu teori hal ini terjadi akibat gangguan sintesis S adenosil metionin (SAM).

Tanda dan Gejala

1.

Anoreksia

2.

Diare

3.

Dispepsia

4.

Lidah yang licin

5.

Pucat

6.

Agak ikterik

Diagnosis

​Sama dengan anemia megaloblastik lain, anemia defisiensi B12 memberikan gambaran sebagai berikut :

-

Vitamin B12 serum <100 pg/ml

-

Tes schilling positif

-

Pada analisis gaster dijumpai akhloridia

-

Antibodi : antibodi terhadap sel parietal dijumpai 90% kasus sedangkan antibodi terhadap faktor intrinsik dijumpai 50% kasus

Penanganan

​Sama dengan terapi anemia megaloblastik pada umunya maka terapi utama untuk anemia defisiensi B12 adalah :

-

Terapi ganti (replacement) dengan vitamin B12

-

Terapi pemeliharaan

-

Monitor kemungkinan karsinoma gaster